✓Stammdaten
✓Versicherteninformation
3Einwilligung
4Bestätigung

Teilnahme- und Einwilligungserklärung

Bitte bestätigen Sie beide Erklärungen. Sie können Ihre Einwilligung später jederzeit über Ihr Profil widerrufen.

Gekürzte Mock-Version, angelehnt an Anlage 3 des Vertrags B01. Der endgültige Wortlaut wird vor Vertragsbeginn übernommen.

Teilnahmeerklärung
Ich möchte an der Besonderen Versorgung „UACR-Heimtests" gemäß § 140a SGB V teilnehmen. Ich bestätige, dass ich Versicherte/r der teilnehmenden Krankenkasse bin und die Versicherteninformation (Anlage 4) zur Kenntnis genommen habe.

Datenschutzeinwilligung
Ich willige in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten — einschließlich Befunddaten — zum Zwecke der Vertragsumsetzung, Leistungsabrechnung, Qualitätssicherung und Evaluation ein. Empfänger sind die teilnehmende Krankenkasse, die Probatix Health GmbH, das beauftragte Labor sowie die GWQ ServicePlus AG im vertraglich geregelten Umfang.

Widerrufsbelehrung — bitte aufklappen

Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen — ohne Angabe von Gründen und ohne dass Ihnen daraus Nachteile entstehen. Den Widerruf können Sie über Ihr Profil auf der Plattform erklären oder formlos per Brief, E-Mail oder Telefon gegenüber Ihrer Krankenkasse bzw. der Probatix Health GmbH.

Folgen des Widerrufs: Die weitere Verarbeitung Ihrer Daten zu den oben genannten Zwecken wird eingestellt. Bereits an die Krankenkasse übermittelte Abrechnungsdaten unterliegen den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten und werden erst nach 10 Jahren gelöscht. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt.

Vertragsbezug: Anlage 3 (Teilnahme- und Einwilligungserklärung), § 10 Abs. 2 B01 Vertrag.

Sie können diese Einwilligung jederzeit über Ihr Profil (Datenschutz → Einwilligung widerrufen) zurücknehmen.

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